Uma técnica semiológica e cirúrgica.

 

A história das sucessivas tentativas, de olhar através de um tubo iluminado, para dentro de uma cavidade natural, reporta-nos a Viena, a 1806 e a Phillip Bozzini. A esta atitude, que desde essa altura se tem vindo a desenvolver para atingir o interior das várias cavidades naturais e melhor as poder estudar, chamou-se em 1853, e possivelmente com Desormeaux, endoscopia.

Com a extensão inevitável da endoscopia às cavidades articulares, surgiu nova metodologia e bem assim designação mais especifica. Crê-se pois, que o termo artroscopia, terá surgido com o Prof. K. Takagi em 1918 e com o seu artroscópio, ou seja o instrumento que permite a visão do interior de uma articulação. No entanto e desde essa altura, em que surgiu o termo artroscopia e os dias de hoje, em que o mesmo, apenas na sua essência tem idêntico significado, tem decorrido longa história.

Efectivamente e desde K. Takagi, que como se disse, teve a ideia de introduzir um cistoscópio modificado, no interior do joelho, para fazer a sua visualização, tem-se assistido a avanços, que têm sido sempre muito significativos. Dentre eles e voltando de novo a K. Takagi, é importante registar o desenvolvimento do seu primeiro artroscópio de 3,5 mm, que permitiu razoável utilização prática, já que os anteriores demasiado grossos, poucos resultantes lhe forneceram. Estava-se em 1931 e nesse ano, com Takagi também, surgiu a ideia e base fundamental para a técnica, de distender com uma solução salina a cavidade articular, permitindo-lhe observação não só mais fácil, mas também mais fiel. No entanto, já em 1925, H.P. Kreuscher, tinha publicado um artigo em que descrevia o seu artroscópio, seu desenvolvimento e sua utilização. É curioso, que já nessa ocasião, ele considerava a artroscopia do joelho, como a técnica especialmente indicada para a detecção precoce das lesões do menisco.

Em 1934, M.S. Burman, médico em Nova Iorque, publicou um artigo em que se descrevia pela primeira vez e claramente definida, a técnica da artroscopia. A descrição sistemática da inspecção do joelho era apresentada com muita clareza, bem como, as principais complicações possíveis, resultantes da técnica.

Burman propunha ainda, a utilização da solução de Ringer para fazer a distensão articular, solução que apesar de ultrapassada, ainda hoje é usada por alguns cirurgiões. Como indicações de utilização prática, realçava o uso da artroscopia, nas artrites do joelho e avaliação de lesões meniscais.

Depois de 1950 e tal como no inicio, o maior ímpeto e desenvolvimento, surgiu no Japão e precisamente com um seguidor de Tagaki, o Prof. M. Watanabe.

A publicação do seu primeiro atlas de artroscopia, foi um marco importante, bem assim como o aparecimento do seu artroscópio nº 21, em 1960, instrumento que pelas suas características se espalhou pelo mundo e veio a motivar inúmeros cirurgiões, a tal ponto que em 1973, surgiu o primeiro curso de instrução artroscópica. Este teve lugar na Universidade de Pensilvânia e o seu sucesso foi tão significativo, que logo no ano seguinte se realizou o segundo.

Na sessão de encerramento desse segundo curso, formou-se a Associação Internacional de Artroscopia, tendo ficado na sua presidência o Prof. M. Watanabe.

A partir desse momento não só com a A.I.A., mas também com a Academia Americana de Ortopedistas, iniciou-se uma série infindável de cursos teórico-práticos que atraíram candidatos não só dos EUA mas também de toda a Europa.

Assim chegou-se a 1978 e com O’Connor surgiram os primeiros cursos de cirúrgica artroscópica, que pela sua inovação renovaram o entusiasmo geral, já que apesar de vir a ser praticada há algum tempo, nomeadamente por Robert Metcalf, Lanny Johnson e J. Dandy, era desconhecida na sua quase totalidade, bem como o seu próprio armamentário ( instrumental cirúrgico miniaturizado ).

Com estes cursos, estava definitivamente implantada a artroscopia, como técnica de diagnóstico e cirúrgica, fundamentalmente.

Desde então e com Robert Metcalf, L. Johnson, James Guhl, Dinesh Patel, Kenneth Dehaven, Robert Stone, Jan Gillquist, F. Santos Silva e outros, a cirurgia artroscópica tem-se desenvolvido tão consistentemente, quer nas suas utilizações cirúrgicas, quer no aperfeiçoamento do seu instrumental, que cremos ser razoável afirmar, não ser possível a qualquer clínica ortopédica, deixar de a incluir na sua rotina diária de trabalho.

 

Fundamentalmente e apesar de pequenas variações existentes de marca para marca, o artroscópio é um simples cilindro, com uma lente de ampliação em cada extremidade. A lente colocada na extremidade articular é a objectiva e a da extremidade contrária, é a ocular. Estas duas lentes, entre si, são separadas uma da outra, por séries de lentes, que estão preparadas de forma a transmitir a imagem vinda da articulação para o olho.

Todo este sistema de lentes por sua vez e que ocupa a totalidade da extensão do artroscópio, é rodeado por finas fibras ópticas, meio de transmissão da luz, proveniente da uma fonte luminosa e fundamentalmente para a visualização do interior da articulação.

A sua ocular, está estruturada e preparada para permitir a adaptação, a sistemas de registo de imagem. Os mais utilizados, são o vídeo e a fotografia. Aquele apresenta hoje pequeníssimas câmaras digitais, que fazem prever em futuro próximo a solidarização definitiva dos dois instrumentos.

Os artroscópios, mais frequentemente utilizados, têm diâmetros de 4mm ou 5 mm, comprimento de 140 mm e ângulos de inclinação das suas objectivas de 25 a 30 graus.

A sua designação, faz-se pela indicação do seu diâmetro e ângulo de inclinação da sua objectiva. ( v.g. 5 mm - 30º ).

 

Como já se deixou implícito no exposto anteriormente, o interesse da artroscopia, está na possibilidade de observação do interior de uma articulação.

Assim e para o conseguirmos, temos necessidade de sujeitar em primeiro lugar, a cavidade articular a uma distensão máxima, com uma solução salina, de modo a que os vários espaços virtuais se transformem em reais e estes por sua vez se dissociem daqueles. Com a cavidade articular assim preparada, é necessário promover à iluminação do seu interior, par que, qual gruta subaquática, possamos visualizar as suas paredes.

Para esta atitude o artroscópio é fundamental, pois que é através dele que fazemos não só a introdução de toda a luz necessária à iluminação, mas também é através do seu sistema de lentes, que conseguimos fazer a recolha das imagens do interior articular.

Potencialmente, toda a articulação com sinovial é passível de abordagem artroscópica, mas na verdade e na prática, apenas o ombro, o cotovelo, o joelho e a tibio-társica, são as articulações mais visitadas. Mesmo destas, o joelho, pela sua grandeza e morfologia, é a mais privilegiada, levando por isso a associar de imediato a artroscopia, ao joelho, o que não é de todo verdade.

 

As indicações para a prática da cirurgia artroscópica, estão hoje bem estabelecidas e são por isso bem conhecidas de todo o cirurgião ortopédico com adequada prática da técnica. De qualquer modo é importante salientar que a artroscopia, apesar de fornecer importante contributo para o diagnóstico, não dispensa nunca a mais aturada avaliação clínica.

No seu âmbito, em ambiente de “ Cirurgia de Dia “, estão incluídas a maior parte das articulações com sinovial já referidas, no entanto como a mais experimentada e vulgarizada é o joelho, é preferível nesta apresentação, apenas dela se tratar.

Assim e no joelho, podemos usufruir da artroscopia sob dois aspectos. O diagnóstico e o terapêutico, ou melhor dizendo, o cirúrgico.

Quanto ao diagnóstico, a sua utilização apresenta-se-nos quase que como obrigatória nas situações de rotura de menisco, de rotura do cruzado anterior e do cruzado posterior, de fractura condral e osteocondral, de corpos livres intra-articulares, de osteocondrite dissecante, de doença da cartilagem ( condromalácea ), de quisto do menisco, de osteocondromatose, de artrite reumatóide, de sinovite vilonodular pigmentada, de hemangioma e na generalidade das situações indefinidas, que englobam o chamado joelho doloroso crónico, completando definitivamente toda a informação clinica e imagiológica. Com a artroscopia há a possibilidade de fazer, em tempo mínimo, o estabelecimento de um diagnóstico preciso e final.

No aspecto terapêutico, possivelmente o mais aliciante para o cirurgião pelos resultados que proporciona, a cirurgia artroscópica, auxiliada por desenvolvido instrumental cirúrgico miniaturizado, permite realizar de modo que podemos dizer exemplar, procedimentos com a meniscectomia total ou parcial, a sutura meniscal, a reconstituição do ligamento cruzado anterior, a reconstituição do ligamento cruzado posterior, a sinovectomia total ou parcial,  o tratamento da osteocondrite dissecante, o tratamento da fractura articular do planalto tibial, a exérese de corpos livres intra-articulares, a libertação do retináculo externo da rótula, a condroplastia da cartilagem doente, o transplante autólogo de cartilagem, a lavagem intra-articular com montagem de circuitos de drenagem, etc.

Importa reforçar que a artroscopia na sua generalidade, pela rapidez de diagnóstico, praticamente sem riscos para o doente, tem um valor inegável, ultrapassando em tudo o que até ao momento temos à disposição. Por outro lado, com as práticas cirúrgicas que possibilita, permite-nos resolver problemas de um dia para o outro, com muito menor agressão para o doente, quer de ordem geral (quase todas as operações no joelho são efectuadas com anestesia local ), quer de ordem local ( incisões de pouco mais de 4 milímetros  ) e colocando-o com um restitutio ad integrum em tempo bastante reduzido.






©1997 Diartro